Le Système IV est un système d’implants reposant sur la fixation pédiculaire. Aujourd’hui, la fixation pédiculaire (introduite dans les années 1960 par le professeur Raymond Roy-Camille) fait partie d’un procédé standard dans la chirurgie du rachis.
Ne sont présentées ci-après que les étapes opératoires s’appliquant spécifiquement au Système IV. Concernant les voies d’abord, il existe deux techniques standard répandues, à savoir la voie médiane et les voies latérales. Un abord médian est toujours appliqué lorsqu’il faut également ouvrir le canal spinal, par exemple pour traiter une hernie discale. Les voies d’abord latérales (p. ex. selon Wiltse) présentent l’avantage de permettre d’accéder aux pédicules dans leur axe latéral tout en occasionnant moins de cicatrices musculaires.
Le Système IV convient en principe à l’ensemble du rachis lombaire, à savoir de L1 jusqu’à S1 (sacrum). Chez les patients dont les corps vertébraux sont petits, il convient de vérifier auparavant si les corps vertébraux situés plus haut (tels que L2, L1) admettent l’insertion des vis pédiculaires et des tiges de liaison disponibles.
En bref
Choix de tige
Aide au choix de la rigidité appropriée
- La variante low-flex convient aux patients qui ont besoin d’une stabilisation importante aboutissant à une fusion spontanée souhaitable.
- La variante mid-flex sera utilisée chez les patients nécessitant une stabilisation moyenne, p. ex. suite à une intervention de décompression avec une légère déstabilisation iatrogène.
- La variante de tige high-flex doit être utilisée chez les patients qui ne requièrent qu’une stabilisation réduite, p. ex. pour protéger les racines des nerfs, pour limiter le mouvement des articulations facettaires ou pour éviter un «bulging». La tige élastique exerce alors une fonction directrice plutôt que portante.
Nota: La flexibilité dépend également de la distance entre les vis pédiculaires. Plus la distance entre les vis pédiculaires est grande, plus la flexibilité atteinte est élevée.
Tiges disponibles
| Flexibilité | Standard | Varistab™ |
|---|---|---|
| high-flex | 21.012.21-200 | – |
| mid-flex | 21.012.23-200 | 21.015.23-200 |
| low-flex | 21.012.25-200 | 21.015.25-200 |
Pour les tiges low-flex et mid-flex, il existe une variante en option à section décalée (appelée Varistab™), qui permet la connexion et la protection d’un segment adjacent avec une flexibilité double (axiale). Dans la zone décalée, on peut utiliser les mêmes vis pédiculaires, mais les vis de serrage doivent être plus longues. La tige normale requiert des vis de serrage courtes (n° d’art. 21.019.11-000-S) et la partie décalée de la tige Varistab™ la vis de serrage longue (n° d’art. 21.019.11-100-V).
Indications
*) Hypermobilité avec antélisthésis
**) Traitement par SpineShape possible mais non recommandé
Insertion
Insertion des vis pédiculaires
Après avoir déterminé le diamètre et la longueur appropriés, visser la vis sur l’instrument de pose avec douille de serrage (20.001.00÷02) pour la visser ensuite dans le pédicule au moyen de la poignée universelle (20.013.00) ou du manche en T (20.013.01). Ne visser la vis que jusqu’à ce que la tige puisse passer sans obstacle à côté de l’articulation facettaire. Les vis doivent être orientées sur la vis voisine en fonction de la direction d’insertion de la tige (de haut en bas ou de bas en haut).
Attention: En cas d’impossibilité d’obtenir un ajustement serré de la vis (moment de couple «à la main»), utiliser une autre vis plus longue ou plus grosse.
Mesurer et découper la tige
Découper la tige à la longueur appropriée à l’aide de l’instrument de coupe de tige (20.009.00).
Après avoir orienté les corps vertébraux dans la position voulue, déterminer la longueur de la tige de telle sorte qu’elle dépasse les vis (terminales) de la moitié ou de la totalité de la hauteur du flanc. L’écarteur (20.004.00) peut être utilisé à cet effet.
Insertion de la tige
La tige high-flex peut être insérée directement dans les têtes de vis ouvertes. Pour la mise en place optimale de la tige mid-flex et low-flex, il peut s’avérer nécessaire de la réchauffer préalablement au bain-marie stérile à environ 60 °C afin qu’elle puisse être insérée aisément même dans des têtes de vis qui ne sont pas alignées sur le même axe. Une pince de retient de tige droite et une pince de retient de tige gauche avec embout coudé chacune sont disponibles (20.006.00 et 20.006.01) pour simplifier l’insertion.
Mise en place de la vis de serrage
Option 1
Placer d’abord la vis de serrage sur l’instrument de pose pour vis de serrage (20.007.10). Poser ensuite l’instrument universel (20.006.10) sur la tête de la vis pédiculaire en veillant à limiter la largeur du tenon mobile à l’aide du levier basculant afin de centrer l’instrument de manière automatique sur la tête de la vis pédiculaire. L’instrument de pose pour vis de serrage est ensuite poussé à travers l’instrument universel afin d’ajuster parfaitement la vis de serrage sur la tête de la vis pédiculaire.
Option 2
Placer d’abord la vis de serrage sur l’instrument de pose pour vis de serrage (20.007.10), comme dans l’option 1. Poser ensuite l’instrument à contre-couple (20.005.10) sur la tête de la vis pédiculaire, orientée de telle sorte que les flancs puissent être saisis correctement. L’instrument de pose pour vis de serrage est ensuite poussé à travers l’instrument à contre-couple afin d’ajuster parfaitement la vis de serrage sur la tête de la vis pédiculaire.
Contrôle de la position relative du plateau supérieur
Contraction/lordosation
Distraction/cyphotisation
Distraction/cyphotisation
Pour réaliser une distraction, placer la pince distractrice (20.003.10) entre une vis de serrage bien serrée et l’instrument à contre-couple (20.005.10). La pince distractrice présente une échelle graduée par incréments de 2 mm.
Si les vis pédiculaires sont très rapprochées, on peut appuyer un bras de la pince distractrice contre l’instrument de pose de vis de serrage (20.007.10) pour gagner de la place supplémentaire. Dans ce cas, une extrême prudence s’impose dans l’utilisation des instruments afin d’éviter tout endommagement des implants et des instruments.
Contraction/lordosation
Pour réaliser une contraction, placer la pince contractrice (20.002.10) entre une vis de serrage bien serrée et l’instrument à contre-couple (20.005.10). La pince contractrice, elle aussi, présente une échelle graduée par incréments de 2 mm.
Serrage de la vis de serrage
En règle générale, la vis de serrage est serrée au moyen de l’instrument de pose de vis de serrage (20.007.10). Le couple de serrage doit seulement être appliqué si la vis est solidement maintenue en place afin d’éviter la rotation de la vis avec la tige. Si la vis de serrage ne peut pas être vissée, du premier coup, jusqu’à la butée, il faudrait faire une petite pause pour donner le temps au matériau de la tige de se détendre. Il existe deux moyens pour neutraliser le couple de serrage: l’instrument à contre-couple, d’une part, et l’instrument universel, d’autre part.
Option 1
Dans des conditions simples, et notamment en cas d’utilisation de la tige high-flex ou des variantes de tige mid-flex ou low-flex préalablement réchauffées, la vis de serrage peut être maintenue en place à l’aide de l’instrument à contre-couple (20.005.10).
Option 2
Dans des conditions plus difficiles, et notamment en cas d’utilisation des variantes de tige mid-flex et low-flex dont le positionnement dans la tête de la vis pédiculaire exige une certaine pression, la vis de serrage peut être maintenue en place à l’aide de l’instrument universel (20.006.10).
Lorsque la vis de serrage est fermement serrée, il convient d’ouvrir au maximum les tenons mobiles pour pouvoir retirer l’instrument universel de la tête de la vis pédiculaire.
L’instrument universel a des fonctions diverses: il permet d’orienter, par de légères rotations, la vis pédiculaire en fonction de la disposition de la tige, il pousse la tige sur le point correct au niveau de la tête de la vis pédiculaire (à condition que l’accès ne soit pas obstrué par du tissu ou de l’os), il assure le centrage de la vis de serrage en vue de sa mise en place sur la vis pédiculaire et il peut servir d’instrument de maintien pour la vis pédiculaire pendant le serrage ferme de la vis de serrage.
Rééducation
Éviter tout mouvement incontrôlé pendant les six premières semaines postopératoires
Pendant les six premières semaines après l’opération, le/la patient(e) doit éviter tout mouvement incontrôlé de rotation et de flexion, notamment ceux qui soumettent la colonne vertébrale à de fortes charges, afin de ne pas entraver l’intégration des vis pédiculaires. Les mouvements sous charge accrue ne doivent pas être repris avant six mois postopératoires.
Consultation d’un physiothérapeute
Une initiation à la manière correcte de marcher et de s’asseoir sur une chaise doit être réalisée par le physiothérapeute préalablement instruit par le chirurgien. Le physiothérapeute devrait en outre montrer au patient comment il pourra éviter des mouvements inappropriés et accomplir, de manière adéquate, les tâches quotidiennes. Si le chirurgien le juge nécessaire, des exercices de respiration peuvent également être utiles. L’entraînement des muscles du torse et de ses propriocepteurs sera de préférence isométrique sans grandes amplitudes de mouvement et excès de force.
Normalement aucun besoin d’utiliser des béquilles
Dans la plupart des cas, il n’est pas nécessaire d’utiliser des béquilles, bien que des auxiliaires de mobilité puissent être recommandés dans certains cas (tels que parésies, problèmes de coordination, porteurs de prothèses de hanche ou de genou). Au cas où L5/S1 sont impliqués, toute flexion de plus de 90 degrés doit être empêchée au moyen d’un coussin triangulaire ergonomique, de chaises surélevées et d’une adaptation de la hauteur du lit.
Exercices aquatiques possibles trois semaines après l’intervention
Après les trois premières semaines et la cicatrisation complète des plaies, les exercices aquatiques sont possibles, toutefois seulement sous la surveillance du physiothérapeute. Durant cette période de flexion limitée, on peut commencer des exercices de flexion latérale et de rotation (au maximum de 30 degrés dans chaque direction).
Port d’un corset durant les trois premières semaines postopératoires
Au cours de la reprise de la mobilisation dans les trois premières semaines après l’opération, le port régulier d’un corset est indiqué afin d’empêcher des mouvements incontrôlés.
Sevrage de l’attelle trois semaines après l’intervention
Trois semaines après l’opération, le patient peut commencer le sevrage de l’attelle, d’abord temporairement et ensuite de plus en plus souvent. La reprise progressive des activités quotidiennes peut alors être commencée.
