Operationstechnik

Überblick

Auswahl

Einsetzen

Entfernen

Rehabilitation

System-IV ist ein Implantatsystem, das auf der pedikulären Fixation beruht. Die pedikuläre Fixation (von Prof. Raymond Roy-Camille in den 60er Jahren eingeführt) gehört heute zu einem Standardverfahren in der Wirbelsäulenchirurgie. Im System-IV-Instrumentarium für die klinische Anwendung sind keine speziellen Instrumente für die Präparation des Pedikels vorgesehen. Die Chirurgen, welche System-IV einsetzen, verfügen über ihre eigenen bevor-zugten Instrumente, um den Pedikel zu öffnen und den Sitz einer Schraube vorzubereiten.

In dieser OP-Technik werden nur diejenigen Operationsschritte aufgeführt, welche spezifisch für System-IV gelten. Als Zugänge gibt es zwei verbreitete Standard-Techniken, nämlich der mediane und die lateralen Zugänge. Der mediane Zugang wird immer dann angewendet, wenn gleichzeitig der Spinal-Kanal geöffnet werden muss, um zB einen Bandscheibenvorfall zu behandeln. Die lateralen Zugänge (zB nach Wiltse) haben den Vorteil, dass die Pedikel in ihrer lateralen Achse angegangen werden können und die Muskelvernarbung geringer ausfällt.

System-IV eignet sich grundsätzlich für die ganze lumbale Wirbelsäule, also von L1 bis S1 (Sakrum). Bei Patienten mit kleinen Wirbelkörpern ist vorab zu prüfen, ob die höher gelegenen Wirbelkörper (zB L2, L1) eine Aufnahme der vorhandenen Pedikelschrauben und Verbindungsstäbe zulassen.

Die in dieser OP-Technik aufgeführten Vorsichtsmassnahmen entstammen der Risikoanalyse für die Implantate.

Verfügbare Stäbe

 

Auswahlhilfe für die korrekte Stabsteifigkeit

Benötigt ein Patient einen hohen Stabilisierungsgrad, bei welchem eine anschliessende spontane Fusion wünschenswert ist, so ist der steife Stab einzusetzen.

Benötigt ein Patient einen mittleren Stabilisierungsgrad, zB nach einem Dekompressionsein¬griff mit leichter iatrogener Destabilisierung, so ist der mittlere Stab einzusetzen.

Benötigt ein Patient nur einen geringen Stabilisierungsgrad, zB zum Schutz der Wurzeln, zur Bewegungsbegrenzung der Facettengelenke oder zur Vermeidung eines "bulging", so ist der elastische Stab einzusetzen. Dabei übernimmt der elastische Stab eher eine Steuerungs- als eine Tragfunktion.

Als Option steht beim steifen und mittleren Stab je eine Variante mit abgesetztem Querschnitt zur Verfügung (genannt Varistab), mit Hilfe dessen ein Nachbarsegment mit halber (axialer) Steifigkeit angeschlossen und geschützt werden kann. Im abgesetzten Bereich können dieselben Pedikelschrauben und Muttern verwendet werden. Einzig die Zwischenstücke ändern sich. Für den regulären Stab wird das kurze Zwischenstück benötigt (Art.-Nr. 21.016.31-000) und für den abgesetzten Teil des Varistabs das lange (Art.-Nr. 21.016.31-100).

Vorsicht: Setzt der Chirurge irrtümlich ein kurzes anstatt ein langes Zwischenstück im abgesetzten Bereich des Varistabes ein, so wird sich die Mutter ohne Widerstand gegen den Anschlag drehen lassen und der Stab lässt sich unterhalb des Zwischenstückes immer noch bewegen. In diesem Fall ist das Zwischenstück zu entfernen und das korrekte (lange) einzusetzen.

Bemerkung: Ein langes anstatt ein kurzes Zwischenstück über den regulären Stab stellt keine Gefahr dar, weil die Mutter nicht aufgesetzt werden kann.

Vorsicht: Ist der Chirurge bezüglich der Wahl der Stabsteifigkeit unsicher, so soll er den Hersteller zwecks Beratung kontaktieren, welcher ihn bei Bedarf mit einem erfahrenen Chirurgen in Verbindung bringt.

Vorsicht: Ist der Chirurge bezüglich des Einsatzes und der Positionierung eines Varistabes unsicher, so soll er den Hersteller zwecks Beratung kontaktieren, welcher ihn bei Bedarf mit einem erfahrenen Chirurgen in Verbindung bringt.

Setzen der Pedikelschrauben

Nach der Bestimmung des Durchmessers und der Länge wird die Schraube auf den Schraubendre-herschaft mit Haltehülse (W23-063) aufgeschraubt und mit aufgesteckter Ratsche (Universalgriff W32-233 oder T-Griff W32-230) in den Pedikel eingeschraubt. Die Schraube soll nur soweit eingeschraubt werden, dass der Stab anschliessend ungehindert am Facettengelenk vorbeigeführt werden kann.
Die Schrauben sollen entsprechend der Richtung des Stabeinlegens (von oben nach unten oder von unten nach oben) auf die Nachbarschraube aus-gerichtet werden. Hierzu kann ein ∅2.5mm Kirschnerdraht (zB W90-029) in den Schrau-bendreherschaft eingesteckt und als Visier verwendet werden.



Vorsicht: Kann kein fester Sitz erreicht werden ("handfestes" Drehmoment), so ist eine längere oder dickere Schraube zu verwenden.


Messen und Zuschneiden des Stabes


Nach einem ersten Ausrichten der Wirbelkörper in die gewünschte Lage muss die Länge des Stabes so bestimmt werden, dass dieser je eine halbe bis ganze Flankenhöhe über die (End-) Schrauben hinaussteht. Hierfür kann der Abstandsmesser (W50-034) verwendet werden.



Vorsicht: Der Abstandsmesser muss fest gehalten und darf nur soweit vorgeschoben werden, wie ein ständiger Sichtkontakt auf die Spitzen besteht, so dass eine Verletzung von Gewebe vermieden werden kann.



Der Stab wird mit dem Stabschneidinstrument (W01-020) auf die erforderliche Länge zugeschnitten.

Einlegen des Stabes

Der elastische Stab kann direkt in die offenen Schraubenköpfe eingelegt werden. Der mittlere und steife Stab muss möglicherweise entweder vorgebogen verwendet oder zum optimalen einpassen im sterilen Wasserbad von ca. 60°C vorgängig erwärmt werden, damit er auch in nicht auf einer Achse liegende Schraubenköpfe bequem eingelegt werden kann. Zum einfachen Einlegen stehen je eine linke und rechte abgewinkelte Stabhaltezange zur Verfügung (W05-014 und W05-015).



Vorsicht:
Der Stab darf erst in den Schraubenkopf gestossen werden, wenn er mit den Stabhaltezangen so ausgerichtet ist, dass er ohne Widerstand (ohne Verletzung) nach vorne gleitet.

Hinweis:
Damit anschliessend das Zwischenstück und die Mutter korrekt aufgesetzt werden können, ist es wichtig, dass der Stab im Schraubenkopf ganz vorne aufliegt.


Aufbringen von Zwischenstück und Mutter


Variante 1
Bei einfachen Verhältnissen (gute Draufsicht, klar erkennbare Schraubenachse) kann das Zwischen-stück auf die Mutter vormontiert und mit dem Mutteranzieher-Set (W24-312) auf den Schraubenkopf gesetzt und die Mutter lose angeschraubt werden.



Vorsicht: Sollte die Mutter verkanten, so manifes-tiert sich das durch einen abrupten Stopp beim Drehen. In diesem Fall genügt es, den Mutteran-zieher rund 270° nach links zu drehen und unter leichtem Druck erneut anzuziehen. Wenn die Mutter wieder verkantet ist nach der Variante 2 vorzugehen.

Variante 2
Bei anspruchsvollen Verhältnissen kann das Zwischenstück mit dem Zwischenstückmontierer (W55-049-1) einzeln eingesetzt werden.



Zum Herausziehen des Zwischenstückmontierers ist der Gegenhalter (W55-049-2) zu verwenden, welcher aufgesetzt bleiben soll bis der Zwischenstückmontierer vollständig herausgezogen ist.




Lässt sich das Zwischenstück mit dem Zwischenstückmontierer (W55-049-1) nicht korrekt einsetzen, kann das Zwischenstück mithilfe des Mutteraufsetzers (W24-311) durch die Schraubenhaltevalven (W07-167) hindurch gezielt in den Schraubenkopf geführt werden.



Hierfür ist das Zwischenstück lediglich so auf den Zwischenstückmontierer (W55-049-1) aufzustecken, dass die Marke am Ende des Zwischenstückmontierers in die Stabachse zeigt. Die Marke kann durch Einstecken des ∅2.5mm Kirschnerdrahtes (zB W90-029) verlängert und als Visier verwendet werden.



Der Zwischenstückmontierer wird anschliessend, wie oben beschrieben, mithilfe des Gegenhalters (W55-049-2) entfernt.


Zum sicheren Anbringen der Mutter kann die Schraube mithilfe der Schraubenhaltevalven (W07-167), eingesetzt in den modularen Spinalkontraktor (W06-060), gefasst werden. Die Mutter kann anschliessend (zwangsgeführt) mit dem Mutterauf-setzer (W24-311) lose angeschraubt werden.



 

Kontrolle der relativen Deckplattenlage


Die relative Deckplattenlage (Lordosierung/Kyphosierung) kann mit dem Bildverstärker überprüft werden. Anzustreben sind möglichst parallel zueinander liegende Deckplatten. Dies kann dadurch erreicht werden, dass die Deckplatten vor dem Anziehen der Muttern leicht lordosiert werden (Pedikelschrauben einander um ca. 1.0 bis 1.5mm näher gebracht). Hierfür kann die jeweils kaudale und kraniale Schraube gefasst und repositionert werden: Zum selteneren Kyphosieren mit dem mod. Spinaldistraktor (W07-071) mit aufgesetzten kleinen (W07-168) oder mittleren (W07-169) Distraktionsvalven oder zum häufigeren Lordosieren mit dem mod. Spinalkontraktor (W06-060) mit aufgesetzten kleinen Kontraktionsvalven (W07-179).

Kontraktion / Lordosierung

Distraktion / Kyphosierung


Vorsicht:
Eine Kontraktion oder Distraktion mit eingelegtem Stab darf nur vorgenommen werden, wenn die Muttern noch nicht festgezogen sind und das Zwischenstück den Stab noch nicht berührt, da sonst der Stab beschädigt werden könnte.


Festziehen der Mutter


Befinden sich die Deckplatten in der gewünschten relativen Lage und ragen die Stabenden immer noch eine halbe bis ganze Flankenhöhe über die Schraubenköpfe hinaus, so können die Muttern festgezogen werden. Da es sich hierbei um die Klemmung eines Kunststoffes handelt, kann kein Anzugsmoment definiert werden. Die Stabklemmung wurde so konstruiert, dass die Mutter einfach bis zum Anschlag festgezogen werden muss. Desweiteren ist der Anschlag so ausgelegt, dass er als Sicherung gegen Lösen wirkt.

Variante 1
Bei einfachen Verhältnissen und insbesondere bei Verwendung des elastischen Stabes kann die Mutter mithilfe des 2-teiligen Mutteranzieher-Set (W24-312) festgezogen werden. Hierbei muss der innere Stab mit T-Griff das Zwischenstück fest fassen, um die knöcherne Verankerung der Pedikelschraube beim Gegenhalten des Mutteranziehmomentes zu unterstützen und ein Drehen der Pedikelschraube mit eingelegtem Stab zu vermeiden.



Variante 2
Bei anspruchsvolleren Verhältnissen und insbesondere bei mittleren und steifen Stäben kann der Schraubenkopf erneut mit den Schraubenhalteval-ven (W07-167), eingesetzt in den modularen Spinalkontraktor (W06-060), gefasst werden. Zur Gegenhaltung von hohen Drehmomenten muss zusätzlich der separate Griff and den Spinalkontraktor aufgesetzt werden. Die Mutter wird anschliessend mit dem Drehmoment-Mutterdreher (W22-198) bis zum Anschlag festgezogen.



Vorsicht:
Die Mutter muss unbedingt bis zum Anschlag festgezogen werden, da der Stab unter dem Zwischenstück (in Flexion) sonst rutschen kann und da die Sicherung gegen Lösen sonst nicht eintritt.

Vorsicht: Die Marke entspricht ca. 6Nm und dient zur Orientierung. Sollten grössere Drehmomente erforderlich sein, so muss eine kurze Pause eingelegt werden, um die momentanen Klemmspannungen im Kunststoff abbauen zu lassen.

Entfernen des Stabes

Muss ein Stab entfernt werden, so sind vorab die Muttern und Zwischenstücke zu entfernen. Der Stab wird anschliessend mit der linken und rechten abgewinkelte Stabhaltezange (W05-014 und W05-015) aus den Schraubenköpfen herausgezogen.


Wenn das nicht auf einfache Art möglich ist, kann der Stab auch in-situ mit dem Stabschneidinstrument (W01-020) durchtrennt werden.


Vorsicht: Stabschneidinstrument darf in-situ nur verwendet werden, wenn ein ständiger Sichtkontakt auf die Klinge besteht und sichergestellt ist, dass keine Körpergewebe verletzt werden können.


Die Stümmel können anschliessend mit der linken und rechten abgewinkelte Stabhaltezange (W05-014 und W05-015) einzeln aus den Schraubenköp-fen herausgezogen werden.



Entfernen der Schraube

Zum Entfernen der Schraube wird der Schrau-bendreherschaft mit Haltehülse (W23-063) auf den Schraubenkopf aufgeschraubt und mit aufgesteck-ter Ratsche (Universalgriff W32-233 oder T-Griff W32-230) aus dem Pedikel herausgeschraubt.

 

Wichtig
Entfernte Implantate sind zur Untersuchung an den Hersteller zurückzusenden.
Diese sind luft- und wasserdicht zu verpacken und es muss zum Schutz der Mitarbeiter eine Information über den Kontaminationsstand beigelegt werden.

Rehabilitation

Grundsätzlich soll sich der Patient in den ersten sechs Wochen schonen und keine Bewegun-gen mit hoher Belastung der Lendenwirbelsäule vornehmen, damit das einwandfreie Einwachsen der Schrauben nicht gefährdet wird. Bewegungen mit erhöhter Belastung sollen erst nach 6 Monaten wieder erfolgen.

In den ersten beiden Wochen soll der Patient zur Wiederaufnahme der Mobilisation ein Korset tragen und Krücken verwenden. Das Gehen auf flachem Grund sowie das Treppensteigen soll ihm von einem Physiotherapeuten gezeigt werden. Ein Physiotherapeut soll dem Patienten auch zeigen, welche Bewegungen er wegen kritischer Belastung anfänglich noch unterlassen soll. Schliesslich soll ihm der Physiotherapeut Atemübungen zur Stärkung der Bauchmuskula-tur zeigen. Die Rückenmuskulatur sowie ihre Propriozeptivität werden anfänglich beim Stehen und Gehen trainiert.

Nach den ersten beiden Wochen, wenn die Wunde weitgehend geheilt ist, sollen vorzugsweise Übungen im Wasser durchgeführt werden, wenn möglich eine Stunde pro Tag während vierzehn Tagen unter der Leitung eines Physiotherapeuten. In dieser Zeit darf auch mit sanften Flexions-, Seitneigungs- und Rotationsübungen begonnen werden.

Nach vier Wochen darf der Patient anfangen zuerst teilweise und dann zunehmend auf das Korset zu verzichten. Es soll nun der allmähliche Wiedereintritt in den Alltag erfolgen.


Nachkontrollen und klinische Dokumentation

Siehe sep. Dokumentationsformulare !